水漏れ・詰まり…水回りのトラブルは全国ネットの生活水道センターにお任せ下さい！
トイレ・お風呂・給排水管の修理、蛇口・パッキン交換など、上下水道修理＆リフォーム専門店

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お名前フリガナ※　（全角入力／ 例： セイカツ　タロウ）

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ご希望の連絡方法： Eメール（M） 電話（T） FAX（F）

住宅の種別：
一戸建て（A） マンション（B） アパート（C） 店舗（D） 社宅寮等（E）
その他（F）

住宅の築年数 （半角英数字）：　　築年

お住まいの階数 （半角英数字）：　　階建ての階部分

２．ご相談・お見積り

どの部分の故障でお困りですか？
トイレ（G） キッチン（H） 浴室（I） 洗面所（J）
その他（K）

どのような故障ですか？
排水の詰まり（L） 水が流れにくい（M） 水が出ない（N） 水が出にくい（O）
水漏れ箇所がある（P） 給水管などの漏水（Q） ウォシュレットをつけたい（R）
ウォシュレットの故障（S） 排水の高圧洗浄（T） リホームしたい（U）
水道局の検診で漏水を指摘された（W）
その他の故障（X）

その故障はいつ頃からですか？　　平成年月頃から

具体的な相談内容：

３．商品について

お問合わせメーカー名を選択してください：
CERA （A） Tform （B） TOTO （C） INAX （D） KVK （E）
SANEI （F） TERAL （G） MYM （H） EBARA （I） NORITZ （J） RELIANCE （K） 川本ポンプ（L）
その他（M）

商品名を入力してください：　
商品型番を入力してください：　
ご希望の色を入力してください：　

どのようなお問合わせですか？　 商品購入と取付（X） 取付のみ（Y） 商品購入（Z）

具体的な相談内容：

以上の内容でよろしければ、次のボタンで確認画面へ進んで下さい。
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